自新一轮医改开启之后，基层医疗机构所面临的难题，变成了一个无法避开不讲的议题。某些为了让民众受益而制定的政策，在真正落实到实际情况时，却出现了意料之外的成效，甚至还对卫生院能提供的关键服务能力造成了削弱。

过度倾斜的公共卫生

二零零三年非典情形过后，国家显著加大了针对基层公共卫生方面的投入力度，清晰明确了卫生院在基本医疗以及公共卫生层面并重的职责所在。这本该是助力加强预防的一件好事情。可是，随后跟着出现的是公卫项目数量众多，考核当中各种各样的指标繁杂又细致，从而占据了基层医务人员相当多的时间。

位于部分地区的乡镇卫生院，将居民健康档案管理、慢性病随访、健康教育等十余项公卫任务的完成，当作工作的核心重点，有些卫生院甚至主要依靠公卫项目资金来维持自身的运转，而当医生的大部分精力被表格以及随访所占据之时，花费在钻研疾病、接诊病人方面的时间理所当然地被压缩，医疗业务能力下滑进而变成普遍形成的一种现象 。

基本药物制度的局限

国家为使群众用药负担得以降低，在基层对基本药物制度予以推行，将卫生院使用药品限定于目录内，此政策的最初目的是让用药得以规范，费用能够减轻，然而在执行过程里，目录药品不全，配送不及时等问题经常存在。

诸多农村地区常见病症、慢性病症所需的特定药品并不在目录范围之内，患者于是只能转而奔向县医院去进行购买，这直接致使卫生院门诊量出现下降。医生处理常见病症的能力由于“无药可供使用”而没办法施展，原本意在“强化基层实力”的政策，在客观层面上却使得基层的医疗服务所能产生的吸引力有所减弱。

绩效激励机制的失效

过往的时候，卫生院为了能够维持自身的生存状况，会去构建起内部的考核机制，把收入跟医疗服务量、治疗所达成的效果相互关联起来，以此来体现出多付出劳动就会获得更多报酬。在医改之后，伴随着财政补助以及公卫资金变成主要的收入源头，原来所存在的激励模式在许多的地方被逐渐淡化或者直接取消了。

从事医生这个职业，当收入同看病的数量以及技术的难度没什么很强的关联时，工作的积极性难以不去受到影响，尤其是在公共卫生任务很繁重的状况下，医生更加易于去完成那些容易进行量化考核的随访工作以及填表工作而偏偏不是倾向于提升复杂的诊疗技术，从而形成一种逆向激励。

住院医师规范化培训的基层困境

国家实施住院医师规范化培训举措，要求医学专业毕业的学生，于大型医院开展为期三年的系统性培训，其目的在于统一临床标准。可是哦，这项政策给乡镇卫生院带来了人才“虹吸效应”呢。

一名医学本科生，在大医院经过三年规范化培训后，视野得以提升，能力也得到了提升，然而培训结束后，往往不愿意回到设备简陋、病种单一的乡镇卫生院。与此同时，许多二级以上医院在招聘之时，把“已完成规培”当作硬性条件，这致使基层卫生院在人才招聘时处于更为不利的位置，进而陷入“招不来、留不住”的恶性循环之中。

医保支付与医疗行为的矛盾

如今医保基金监管愈发严格，其目的在于控制费用过快增长，然而在基层，按项目进行付费以及存在后置的审核拒付情况，常常致使医生感到行动受限、无所适从，医生得在有限的医保额度范围之内，去平衡治疗所达成的效果以及费用控制方面的问题，有时就只好做出妥协 。

比如，有些疗效不错然而价格略微偏高的药物，也许并不在报销范畴之内或者受到限制，医生只能去选择次一等优的方案。这般“戴着镣铐跳舞”的状况，致使医生难以单纯地从医学方面做出最为理想的决策，还对患者对于基层医疗的信任造成影响。

脱离实际的“一刀切”管理

在医改政策里头，“强基层”这个方向是清晰明确的，然而呢，于具体的管理层面而言，常常就忽视了乡镇卫生院跟城市大医院之间存在的根本差别，把用于管理三级医院的标准拿去考核卫生院，要求具备相同的文书规范，还要有相同的质量体系，这其实并不全然契合实际情况。

卫生院处于乡镇，其服务的人口是固定的，所面对的病种相对而言较为简单，故而更注重适宜技术以及综合服务。倘若把适用于大型医院的复杂评价体系简单地套用到基层，这不但增加了行政方面的负担，而且没能有效地提升基层解决实际健康问题的核心能力。由此可见，管理政策朝着精细化、差异化方向发展，还有很长很长的一段路要走 。

上述这般诸多因素相互交接融汇，一同致使了基层医疗机构所遭遇的发展困境。您觉得，在现有的架构以内中，极具紧迫性需要加以调整的是哪一个具体环节，方可切实稳固基层医疗的根基网络基础？欢迎于评论区域分享您的观点看法主张，倘若认为那些分析存在一定道理依据，也请给予点赞予以支持。

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